GrowthHormIGFRes.,44:20-32.
综述：儿童生长激素治疗的研究与实践
Growthhormonetherapyinchildren;researchandpractice-Areview
Collett-SolbergPF*,JorgeAAL,BoguszewskiMCS,MillerBS,ChoongCSY,CohenP,HoffmanAR,LuoX,RadovickS,SaengerP.
*PediatricEndocrinology,DepartamentodeMedicinaInterna,FaculdadedeCiênciasMédicas,UniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro(UERJ),RiodeJaneiro,RJ,Brazil.
摘要
身材矮小始终是转诊至儿科内分泌科最常见的原因，且疾病管理一直具有挑战性。主要争议包括特发性矮小症的诊断，新技术在生长不足儿童基因检测中扮演的角色等。
身材矮小儿童的疾病管理复杂性包括应接受干预治疗（如重组人生长激素）对象的选择，以及治疗期间如何调整剂量。人体测量学数据能否作为主要的决定因素，或者能否依据生化和遗传数据来改善生长反应和安全性？此外，哪些情况被视为对于生长激素治疗的反应不佳，该如何处理这种状况？
关于身材矮小儿童的治疗一直是“热门”话题，而很多方面需要更多数据。本文对这些问题进行了探讨。
1儿科人体测量学数据的重要性
同年龄、同性别的特定人群身高遵循正态分布，且依据定义，健康个体身高比同年龄参考人群身高中位值低2SD和2.5SD的比例分别为2.3%、0.6%。但对儿童健康有长期负面影响的疾病会降低生长速率，进而导致身材矮小。有着相似病理状态的患病人群身高分布也呈正态分布，但均值低于参考人群。因此，在身高标准差积分（standarddeviationscore，SDS）较低的儿童群体中，特定病理的发病率逐渐升高。基于以上前提，有研究表明身高评估是监测儿童健康状况的重要工具。
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主诉身材矮小儿童的检查标准
很多疾病均有生长减慢和/或身材矮小的表现（表1），
部分疾病中生长障碍可能是主要/唯一的表现。所有儿童均应定期测量身高/身长和体重，以便及早辨别这些疾病。测量身高时，必须使用贴墙身高测量仪进行精确测量，并使用经验证的生长曲线图。国际或当地生长曲线图的使用存在很大争议。一般而言，最好使用经验证的特定人群生长曲线图，因为可提高通过身高辨别健康问题的准确性，并减少一些不必要的检查。另外，在同一生长曲线图上绘制父母的身高曲线，有助于确定特定家庭的预期生长模式。
判断身材矮小所采用的标准在敏感性、特异性和复杂性方面各不相同（图1）。身材矮小越严重，由病理因素引起的可能性越大，即非正常生长变异。在无其他症状或体征的情况下，虽然身材矮小可被定义为身高比同年龄、同性别均值低2SDS以上（或低于父母平均身高SDS），但绝大多数身材矮小儿童事实上是健康的。常常采用更严格的参考标准或与其他临床发现相关联以便更好地识别病理因素，并减少不必要的检查（图1）。
与父母身高（靶身高）相关的身材矮小、生长速度下降以及生长曲线偏离正常均提示存在影响生长的病理因素的可能性更高。存在畸形、身体不成比例或特定疾病的症状/体征时，身材矮小由病理因素导致的可能性显著升高，需及时进行相关检查。
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身材矮小鉴别诊断
身材矮小可为多种疾病（表1）的首要和/或主要症状，精确诊断非常具有挑战性。从实践角度可将身材矮小儿童分为3个主要类别（图2）：
有导致慢性疾病的特定疾病症状或体征；主要临床发现提示综合征（一般有遗传问题）；似乎健康（无症状）的单纯身材矮小。
传统方法按矮小病因将矮小儿童分为两大类：第一类是身材矮小病因不明；第二类为矮小病因可识别；依据导致矮小的不同机制，病理因素可进一步分为：原发性身材矮小，包括生长板缺陷等；继发性身材矮小，包括各种慢性疾病等。
过去十年，造成生长障碍的已知遗传疾病数显著增长。这些疾病通常会通过多种机制影响生长，其中一些机制尚未完全阐明。此外，有研究证实有些基因可导致身材矮小，但无其他临床表现，以前是被归为正常生长变异。这对以前的观点是个挑战：之前认为诊断为特发性矮小症（idiopathicshortstature，ISS）或小于胎龄儿（smallforgestationalage，SGA）的儿童无病理性疾病，无需进一步检查或随访。
在一组特定身材矮小患者人群中，各种疾病的发生率取决于人群、选择标准、转诊偏倚和检查方法（表1）。一般说来，大多数身高SDS-2的儿童可归类于正常成长变异。在生长监测及身材矮小儿童检查时，应优先考虑是否存在生长激素缺乏症（growthhormonedeficiency，GHD）、Turner综合征、乳糜泻和炎症性肠病等疾病。以上疾病的首要表现都可能是生长障碍，而且会在很长的一段时间内没有特定症状。这些疾病会严重影响健康，早期确诊可为患者带来显著益处。在评估身材矮小的儿童时，还应考虑是否存在其他疾病，如囊性纤维化、营养不良、社会心理剥夺、甲状腺机能减退和皮质醇增多等。
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诊断检查
4.1第一步——临床诊断
除复杂、多样的潜在病因外，可根据详细病史和全面体格检查诊断部分疾病（表2）。
收集病史和体格检查的目的在于通过特定的症状、体征来识别部分会导致发育障碍的疾病，并可指导进一步的检查。临床评估期间，通常可将慢性疾病或综合征疾病导致身材矮小的儿童患者与明显健康的儿童区分开（图2）。
临床诊断的关键在于儿童生长模式的详细描述，包括首次观察到生长迟缓的时间。还必须评估出生时状况，如妊娠、生产相关疾病或并发症、胎龄、出生体重、身长和头围等，并评估生长障碍是否出现在产前或产后。病史也是评估重点，尤其是神经精神运动发育、营养状况、药物使用情况，以及心、肾、肺、神经和胃肠道症状/疾病。
体格检查应包括描述人体测量、畸形特征，以及任何其他提示身材矮小病因的体征（表2）。不到2～3岁的儿童应测量仰卧身长、体重、身长别体重和头围，并评估囟门和牙列。年龄更大的儿童应测量直立身高、指距、坐高（sittingheight，SH）、头围和体重，并计算体重指数（bodymassindex，BMI）和坐高:身高比（SH:H），评估青春期阶段。儿童身高评估必须参考同性别、同年龄的标准。这些标准可以是横向标准（计算身高SDS）或纵向标准（绘制在生长曲线图中）。为了确定生长速度应连续测量身高，每次测量间隔至少6个月。遗传因素是决定生长和身高的重要因素，故还应
本文编辑：佚名
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